KAWASATO  Kunio

キーワード：咬合性外傷, 重度慢性歯周炎, 歯周組織再生療法, インプラント

歯周炎患者において咬合性外傷は歯根破折や歯槽骨の吸収を招き, 重度慢性歯周炎に移行する可能性がある. 歯周病を悪化させないためには, プラークコントロール, 歯周基本治療が最も重要であるが, それに加えて咬合のコントロールならびに清掃性の高い, 歯周組織の確立も重要と考える.

今回, 歯周基本治療で細菌性炎症因子を除去するとともに, 咬合調整や側方運動時の臼歯離開を図り咬合性外傷に対応した. その後, 臼歯部の骨縁下欠損にエナメルマトリックスデリバティブ(EMD)と自家骨・骨移植材を用いて歯周組織再生療法を行い,  欠損部にはインプラント治療を施し, 良好な結果が得られた症例を報告する.

歯周組織再生療法では, 術前の骨欠損の状態, 術後の再生された骨量を規格化されたエックス線撮影方法や測定器具で正確に評価することが大切である. 術前のデンタルエックス線写真において, 骨欠損の角度が22°以下であれば37°以上の場合と比較してEMDを用いた歯周組織再生療法の効果が期待できるとされる. また, 骨欠損形態が1壁性よりも3壁性のほうが歯周組織の再生は有利といわれているが, 今回は, クレーター状・1～2壁性・カップ状であったため, EMDと骨補填材を併用した歯周組織再生療法を選択した. それは, EMD単独で応用した場合, 歯肉弁を一次閉鎖できたとしても, EMDの物理的な性質上,スペース確保が困難なため, 軟組織の形態を維持し続けることは容易ではなく1~2壁性や広い骨欠損の形態によっては軟組織の陥没を生じてしまい良好な結果が得られない可能性もあったからである. さらに,1壁性骨欠損の部位はEMDと骨補填材に合わせて,術野・術後の安定のためにチタン強化型バリアメンブレンを併用することも検討しなければならない.

歯周組織再生療法の際に骨補填材を併用した場合, エックス線写真では不透過像として確認できるが, 失われた歯槽骨が再生されたわけではない.術後の経過観察において, エックス線写真の不透過像に加え,骨梁や歯槽硬線, 歯槽頂線の明瞭化などの重要な指標を加えて判断することがいいと考えている.  本症例においては, 歯周外科後のエックス線写真で, 骨欠損部に骨梁や歯槽硬線, 歯槽頂線が認められた.

今回このような良好な結果が得られた要因には, EMDと骨補填材を併用することでスペースメイキングを確実に行えたことがあげられる. 血流を考慮したフラップデザインを用いて減張切開を行い,縫合後に起こりうる裂開のリスクを最小限に抑えられた.

2）インプラント治療

本症例のような単独歯欠損を伴う歯周炎患者においてはインプラント治療を用いた補綴処置は有効な手法である. しかし, 歯周疾患の既往はインプラントの長期生存に関してのリスクファクターであると警告されていることより, その予防処置が重要となる. まずは, インプラント治療前に完全に歯周炎の炎症のコントロールを行っておくことが挙げられる. 具体的には, 残存するBoPを持つ5mm以上の歯周ポケットを排除しておくこと,フルマウス・プラークスコアを20％以下にしておくことなどが報告されている. また, インプラント治療後も厳格にコントロールされた, メインテナンスを行うことが重要である.

1 は打撲の既往があり, 歯根吸収のため歯冠歯根比が悪く, 動揺度は

Ⅱ度で保存不可能と判断した. ただ, 術前のCTから骨量・骨質に問題なく,歯肉辺縁が反対側同名歯より高位にあったため, 抜歯と同時にインプラントの埋入が行え, 審美的な補綴装置を装着できた.

6 は初診時に歯根破折が認められ, 垂直性骨吸収があったが, 抜歯と同時に歯槽堤保存術を行い, 1年6ヵ月の治癒期間後に歯槽骨の平坦化が図られ, インプラントは１回法で埋入でき, 術後何の問題もなく補綴物の装着ができた.

３）咬合性外傷

歯周病治療は歯周組織の回復, 再生および咬合の安定を図ることである. そして, 治療により獲得した歯周組織, 咬合関係をメインテナンスにて維持していくことが重要である. 咬合性外傷は歯周病の初発因子ではないが歯周病を進行させるといわれている.

本症例においても臼歯部に限局した垂直性骨欠損はプラークによる歯周組織の炎症と咬合性外傷が原因と考えられた. 垂直性骨欠損を有する歯は水平性骨欠損を有する歯より生存率が低いという報告もある. これらの考えを踏まえて, 側方運動時の臼歯部の咬合干渉を咬合調整し, 夜間はナイトガードを横着した. ナイトガードの圧痕から, 強いクレンチングが疑われたため, 認知行動療法も併用した.

     結論

広汎型重中等度慢性歯周炎患者に対して, 歯周基本治療後に残存した深いポケットの改善と歯周組織の再生を目的に歯周組織再生療法を行った. 歯周組織再生療法の際には, 歯周基本治療を行ったうえで, 歯周ポケットの深さ, 骨縁下欠損の深さ, 骨欠損の角度, および残存している骨壁などを考慮して, EMDと骨補填材の併用を選択し良好な治療結果が得られた. そして,単独歯欠損部においてはインプラント治療を用いて補綴処置を行い, 隣在歯の保護に努めた. また, 早期接触・側方運動時の臼歯部の咬合干渉を咬合調整し, 夜間はナイトガードを横着し,  強いクレンチングには認知行動療法を行い力のコントロールを行った. 今回このような咬合安定を図った上で再生療法を含めた外科治療を行うことで, 良好な結果を得ることができた.  ただし, 今後も定期的なSPTにより継続的管理が必要である.

このたびの論文提出に際して, 開示すべき利益相反状態はない.

参考文献

1)  Glicman et al. : Effect of occlusal forces upon the pathway of gingival inflammation in human. J Periodontol, 36(2):141-147, 1965

2）特定非営利活動法人　日本歯周病学会編：歯周治療の指針2015

医歯薬出版, 東京, 24-29,53, 2015

3)  Tsitoura E, Tucker R, Suvan J　et al,: Baseline radiographic defect angle of the intrabony defect as a prognostic indicator in regenerative periodontal surgery with enamel matrix derivative.  J Clin Periodontol, : 31(8) 643-647 2004

4)  Froum S. Lemler J, Horowitz R, et al: The use of enamel matrix derivative in the treatment periodontal osseous defects : A clinical decision tree based on biologic principles Int J Periodontics Restrative Dent. 21(5):437-449 2001

5)  水上哲也ほか：基礎から臨床がわかる　再生歯科　成功率を高めるためのテクニックとバイオロジー　クインテッセンス出版, 東京, 145-172, 2013

6)  Cortellini P, Tonetti M, : Clinical concepts for regeneration therapy in intra-bony defects. Periodontol 2000 : 68:282-307 2015

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8)  Heintz-Mayfield  LJ, Needleman I, Salvi GE et al.: Consensus statements and clinical reco mmendations  for prevention and management of biologic and technical implant complications. Int J Oral Maxillofac Implants, 29 Suppl: 346-350, 2014

9)  Papapanou PN et al.: The angular bony defect as indicator of further alveolar bone loss. J Clin Periodontol, 18(5): 317-322, 1991

10)　池田雅彦ほか：力のマネージング　力のコンプレックスシンドロームを超えて.  医歯薬出版, 東京, 16-21, 2015

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