審美歯科学会投稿論文１

2024年1月8日

［ 臨床：症例報告 ］

下顎前突を伴った上顎無歯顎へインプラント支持のデンチャータイプの

ボーンアンカーブリッジを適応した症例

川里　邦夫

Serendipity かわさと歯科

 

A Case Report of Functional and Esthetic Prosthesis by Application of an Denture Type Implant-supported  Bone  Anchor Bridge  for Edentulous Maxilla  with Mandibular  Protrusion

KAWASATO Kunio

Serendipity kawasato dental office

 

キーワード：Edentulous Maxilla（上顎無歯顎）,　Mandibular Protrusion （反対咬合）

Denture Type Bone Anchor Bridge（デンチャータイプボーンアンカーブリッジ）

 

 

Ⅰ　緒言                          　　　　　　　  

多数歯欠損や無歯顎症例に対する審美補綴を考慮した場合、インプラントの適応は選択肢の一つとして大きな比重を占めるようになってきた。しかし、インプラント治療による全顎的なクラウンブリッジ形態の審美補綴にも適応範囲には限界があり、特に著しい顎堤吸収が認められる無歯顎症例などは歯冠歯根比の関係からもクラウンブリッジでの対応は難しく、ガム付きブリッジあるいはオーバーデンチャーによる補綴処置を選択することが多い。さらにAngle ClassⅢの下顎前突症例における上顎無歯顎になると、審美性回復に伴うリップサポートなどの面からも補綴物形態の選択範囲がさらに制限される。 今回、有歯顎時に反対咬合を呈していた上顎無歯顎症例に対し、8本のインプラントを埋入してデンチャータイプのボーンアンカーブリッジによって補綴処置を実施し、審美性・機能性ともに良好な結果を得たので報告する。

 

Ⅱ　症例

本報告はヘルシンキ宣言を順守し、行った。初診から治療終了時までの顔面写真、口腔内写真、エックス線写真等の資料、ならびに各種診察結果、分析結果、診断結果、治療方針、治療経過等を記した書類を本症例報告に使用することを患者本人に説明し、論文に掲載する承諾を得た。

 

1, 症例の概要

患者は、初診時年齢は54歳 の女性であり、咀嚼障害のため全体の補綴物のやり直しを主訴に来院した。30年前に他医院にてカリエスのため部分的に抜歯処置を受け、30歳ころから義歯を装着していた。反対咬合のため上顎前歯の補綴物は、正常な被蓋を付与しようと歯槽堤よりも唇側へ大きく逸脱していたが、前歯・臼歯ともクロスバイトの咬合状態であった。全身所見に特記事項は認められなかった。

 

2, 臨床所見

正貌は左右非対称であり、顔面正中に対して、下顎がわずかなに右方偏位していた。側貌は、Ｅラインからの距離：上唇－3mm（標準値0mm±1.5mm）、下唇0mm(標準値2mm±1.5mm)で上下口唇とも後方にあり、鼻唇角85°（標準値105±8°）で上唇は前方に傾斜していた（図1）。口腔内所見では反対咬合で、多数歯に不適合な補綴処置が施され、歯肉退縮によるクラウンマージンの露出や、さまざまな色調の補綴物・充填物が混在し、審美的に大きな障害となっていた（図2）。上顎に比べて、下顎は歯列弓幅径が大きく、下顎前歯部には叢生が認められクロスバイトであった（図2d. e）。上顎前歯の唇側傾斜と前歯の深い逆被蓋関係が認められ、アンテリアカップリングは良好ではなかった（図２f）。上下顎の正中は下顎が上顎正中に対して1.5mm右方偏位していた。咬合高径の低下は明らかであったが、顎関節の症状はなかった。エックス線写真から、既存修復物の不適合と不十分な根管治療が認められたが、歯槽骨の吸収は無かった（図3）。歯周組織は、4mm以上のポケット5.9%,　Bop（十）11.8%であり、歯肉炎が認められた（図4）。

 

3,側面頭部エックス線写真分析

咬合高径を切端咬合まで拳上した状態(図5図6)で、SNA 88.0°SNB 86.0°ANB 2.0°から,近遠心的顎間関係はskeletal ClassⅠであった。FMA 29.0°から垂直的顎間関係は標準値内であった。「U1 to FH 119.0°（標準値111.2±5.2°）」、「 L1 to Mp 92.0°（標準値94.7±6.9°）」から上顎前歯が3.42m唇側（（119−111＝8）÷2.5＝3.2mm）にあり、下顎前歯は正常な位置にあることが分かった。上顎前歯が唇側傾斜し、下顎前歯は正常な傾斜のため、interincisal angleは119.0°（標準値128.3°±8.8°）と小さい値であった。これらの分析結果から、叢生を伴うAngle ClassⅢと歯科矯正学的に診断した。

 

 

4,治療方針

CRでは下顎が上顎正中に対して1.5mm右方偏位し、咬頭嵌合位に下顎位が右側前方に1mm偏位した。CR-ICPのズレは、指導ピンの浮き上がり量で確認したところ1.0mmであった（図5）。CRでの側面頭部エックス線写真分析から、上顎前歯の唇側傾斜と前歯の深い被蓋関係を改善するために、咬合拳上を行うこととした。また、下顎前歯を舌側移動させ逆被蓋関係の関係を改善することとした。移動後の下顎前歯の位置に対して、上顎前歯の位置を決定し、審美的にも機能的にも良好な被蓋関係を確立することとした。上顎は補綴歯科治療、下顎は矯正歯科治療と補綴歯科治療にて行うこととした。

反対咬合のうえ、上顎前歯の喪失に伴う顎堤吸収が予測されるため、上顎前歯部歯槽堤から下顎前歯部切端までは相当量の距離が存在した。このような顎間関係で前歯部の審美性をデザインする場合、インプラントによるクラウンブリッジ形態では歯冠長が長くなり、審美的にも機能的にも好ましい選択ではなかった。また、ガム付クラウンブリッジという選択も検証したが、リップサポートに限界があり、歯冠歯根比の逆転現象を起こすことから第一選択ではないと考えられた。また、オーバーデンチャーも検討したが、患者から可撤式ではなく固定式の補綴物の希望があったため、8本のインプラントを埋入して、インプラント支持のデンチャータイプボーンアンカーブリッジの装着を計画した。しかし、患者は義歯の違和感やそれに伴う圧迫感に嫌悪を示していたので、無口蓋のデンチャーを製作することで同意を得た。

 

 

前述したように、反対咬合・クロスバイトのため、下顎歯列弓に対して上顎に正常な被蓋関係を付与すると上顎人工歯が歯槽堤より唇頬側へ逸脱し、義歯に回転力が発生し、デンチャーに過度の応力がかかる恐れがあった。そのため、インプラントをワンピースのシリンダーバーで連結し、バーを外方に傾斜させることで、上下顎の水平的被蓋を改善し、義歯の回転力の防止を図ることとした。また、Angle ClassⅢを改善するため、上顎前歯歯冠長を通常より1mm長くし、全体的に上顎歯列弓幅径は大きく、下顎歯列弓幅径は小さく、補綴物を作製し、上下顎の歯列弓幅径の差を改善するようにした。その結果、審美的な結果だけでなく、アンテリアカップリングを獲得し、アンテリアガイダンスが得られ、臼歯離開が起こり、臼歯咬合面形態が維持され、咬頭嵌合位が安定することを目的とした。

 

5,治療計画

治療計画を作成するにあたっての患者からの要望は、審美性に関しては、天然歯同様に綺麗になれば喜ばしいとのことであった。よって、補綴物はすべて再製を行うこととした。上顎の残存歯はすべて保存不可能のため、上顎無歯顎へのデンチャータイプボーンアンカーブリッジを適応し、下顎欠損部には単独歯インプラント、下顎左右第3大臼歯は抜歯にて咬合平面をそろえた。

治療計画とその手順を以下に示す。

1)　スケーリングおよびブラッシング指導

2)　プロビジョナルデンチャー、プロビジョナルレストレーション

3)　根管治療、カリエス治療

4)　矯正歯科治療（下顎） 5)  インプラント埋入(Camlog Screw-line implant, Promote plus ) 6)  上顎3前歯 抜歯 7)  右上8  右下8 左下8  抜歯 8)　ファイナルプロビジョナルデンチャー、ファイナルプロビジョナルレストレーション 9)　再評価後に問題点の改善 10) 最終補綴歯科治療 11) メインテナンス 補綴設計は、上顎はデンチャータイプボーンアンカーブリッジ、下顎は全て単冠のオールセラミッククラウンとした。   インプラント ワックスアップ

 

6,治療経過

既存の補綴物を残したまま、プロビジョナルデンチャーを装着し咬合拳上を行い、歯周基本治療、モチベーション、TBI、SRP、根管治療、カリエス治療を行った。その後、ブラケット装置を用いて下顎の矯正歯科治療を開始した（図8）。10カ月の矯正歯科治療の終了後、再評価を行った。その時の顆頭位は顆頭安定位にあり、咬合高径は正常であった。そして、診断用のワックスアップを行い、その際に上顎前歯の歯冠長を通常より1mm長くし、被蓋が浅くならないようにした（図9）。診断用のワックスアップから２度目のプロビジョナルデンチャー作製し、上顎前歯・下顎臼歯部咬合面にビルドアップを行った（図10）。

顎位、咬合高径、上下顎前歯の位置、咬合平面に問題の無いことを確認し、サージカルステントを使用してCT撮影を行い、インプラントの埋入位置を検討した（図11a~c）。結果、上顎に8本のインプラント埋入を計画し、サージカルガイドを作製した（図11d）。出来上がったサージカルガイドを装着しCT撮影を行い、位置のズレが無いことを確認した（図11e.f）。上顎の8本のインプラント(Camlog Screw-line implant, Promote plus )は2回法にて埋入し(2017.6)（図12a）、下顎の3本のインプラント(Camlog Screw-line implant, Promote plus )は１回法にて行った(2017.10)（図12ｂ）。6カ月の治癒期間をおいて、上顎の2次手術を行い、テンポラリーヒーリングアバットメントを装着した。その間に、下顎のインプラントにはアバットメントとプロビジョナルレストレーションを装着し、第三大臼歯は抜歯した（図13）。次いで、残存する上顎前歯と右側第３大臼歯を抜歯し、6カ月の治癒後、角度付アバットメントにて角度の補正を行い(図14a)、メタルフレームとインプレションコーピングを連結してオーバーインプレッションを行い、作業模型を作製した。そして、インプラントの埋入方向が外方に傾いているため、ミリングバーを3分割に作製し、口腔内でろう着用インデックスを採得し、ろう着を行い2分割にし、キーアンドキーウエイにて装着した(図14b~e)。そして、シリンダーバーにデンチャータイプの上部構造体を3本のネジ止めにて固定し、下顎はすべて単冠のオールセラミッククラウンを装着した（図16）。その後、ブラキシズムへの対応としてナイトガードを作製装着し、メインテナンスに移行した。   インプラント

7,治療結果

最終補綴物装着時のエックス線写真、顔貌と口唇の写真をそれぞれ 図17.18.に示す。成人の為、骨格的変化は無いが、上下顎中切歯正中が一致し、上下前歯の軸傾斜が改善された。その結果、良好なアンテリアガイダンスが得られ（図16a）、咬合平面は整い（図16b）、側方運動時にディスクルージョンを獲得できた(図13c.d)。エックス線写真から、補綴物の適合が確認でき、異常所見は認められなかった（図17）。側面頭部エックス線写真分析から、U1 to FH 110.0°L1 to Mp 88.0°になり、上下顎前歯の近遠心的傾斜は正常になった（図19）。Interincisal angleは131.0°になり、標準偏差値内への変化であった（表１）。そして、顔貌側方の反対咬合様の側貌は審美的に改善された（図18）。叢生は改善され、臼歯関係はAngle ClassⅠで、緊密な咬合が得られ、咬頭嵌合位の安定が得られた。その結果、保定後の後戻りは見られていない。治療期間は3年3カ月で、現在3カ月ごとのメインテナンスを行い、2年間ではあるが、機能的・審美的に良好な経過を得られている。歯周組織に問題はなく（図20）、清掃状態も問題ない（図21）。

 

 

 

Ⅲ　考察

上顎の歯を喪失すると、歯槽突起は唇頬側骨板から吸収が進行し、顎堤は口蓋側へ萎縮する。本症例においては、さらに上顎有歯顎時が反対咬合であり、Angle ClassⅢの対咬関係であったため、無歯顎となった上顎前歯部の歯槽堤は残存する下顎前歯部切端よりも大きく口蓋側へ後退していた。このようなケースにおける審美性の回復を念頭においた補綴処置は、歯列の再現だけでは難しいことが多い。顔貌的に口唇部周囲のボリュームも必要となり、十分なリップサポートを得る必要があるため、従来の補綴法では、フルデンチャー、インプラントを応用する場合はガム付のクラウンブリッジあるいはインプラント支持のオーバーデンチャーが選択肢となる。大規模な骨造成による歯槽堤形成も考えられたが、造成した骨は経年的に吸収するという報告もあり、その外科的侵襲の大きさと治療後の予知性を鑑みて、本症例においては選択肢から除外した。

従来型のフルデンチャーによる補綴処置を選択しなかった理由としては、患者が拒否しているという理由以外にも大きな要因がある。下顎が有歯顎で上顎が無歯顎のケースでは、下顎と比較して骨質に劣る上顎骨が下顎天然歯列の咬合力に耐えることができず、経年的に上顎前歯部を中心に骨吸収が進行するコンビネーションシンドロームが報告されている。重度のコンビネーションシンドロームでは、骨吸収の進行とともに口蓋部分に乳頭状の軟組織の過形成が進行する。いわゆるフラビーガムの増殖であり、フルデンチャーが安定しなくなるだけではなくインプラント治療も適応できなくなるおそれがある。本症例では、すでにコンビネーションシンドロームの兆候が経度ではあるが認められ、早期のインプラント治療により口腔内の力学的バランスを確保する必要があった。この段階で上顎へインプラント治療を行うことは、患者にとって大きな利益だと考えられた。 従来型のフルデンチャーによる補綴処置を選択しなかった理由としては、患者が拒否しているという理由以外にも大きな要因がある。下顎が有歯顎で上顎が無歯顎のケースでは、下顎と比較して骨質に劣る上顎骨が下顎天然歯列の咬合力に耐えることができず、経年的に上顎前歯部を中心に骨吸収が進行するコンビネーションシンドロームが報告されている。重度のコンビネーションシンドロームでは、骨吸収の進行とともに口蓋部分に乳頭状の軟組織の過形成が進行する。いわゆるフラビーガムの増殖であり、フルデンチャーが安定しなくなるだけではなくインプラント治療も適応できなくなるおそれがある。本症例では、すでにコンビネーションシンドロームの兆候が経度ではあるが認められ、早期のインプラント治療により口腔内の力学的バランスを確保する必要があった。この段階で上顎へインプラント治療を行うことは、患者にとって大きな利益だと考えられた。 次にインプラントを応用したガム付のクラウンブリッジであるが、この補綴形態は埋入できるインプラントの本数や位置などによって適用に限界があると考えられる。本症例は、上顎前歯部にインプラントを埋入すると、垂直的な距離がないため、上顎前歯が唇側に急傾斜する補綴形態になるため、埋入はできないと判断した。また、オーバーデンチャーは患者が固定式を希望していたため選択できなかった。これらのことを考慮した結果、顔貌における口唇部周囲のボリューム確保と十分なリップサポートが得られる固定式のインプラント支持シリンダーバーを用いたデンチャータイプボーンアンカーブリッジが第一選択と考えられた。そして、シリンダーバーと中間構造体であるデンチャーによって外方に補綴物を作製し、上下顎骨のディスクレパンシーを解消しようと試みた。その結果、クラウン・中間構造体のデンチャーとシリンダーバーの2部構造となり、将来的に構造力学上の問題が起きた場合、ドライバーとリムーバーにて瞬時に取り外せる事になった。 下顎前突症例の咬合付与については、アンテリアガイダンスを十分に考慮する必要がある。つまり、通常に近い前歯部の被蓋関係を与えると、前歯部が干渉しやすくなるため、機能時の運動をスムーズに行うために前歯部の被蓋関係を浅くする必要がある。しかし、審美面を考えると通常に近い前歯部の被蓋関係を与えることになる。本症例においては、咬合高径を拳上し、通常に近い前歯部の被蓋関係を与え、犬歯誘導と咬合平面を平坦にすることで干渉のリスクを軽減した。 本症例は、咬合高径の低下を伴うAngle ClassⅢ症例であった。咬合高径の拳上から、歯性の補正による治療が可能だと判断し治療を行うこととした。Angle ClassⅢの改善、叢生の除去および側貌を悪化させないことを目標とした。また、患者は有歯顎時にブラキシズムを有していた可能性があり、ブラキシズムへの対応としてナイトガードを装着した。 現在、治療終了後2年を経過し安定した被蓋関係を維持しているが、審美的かつ機能的な観点から長期的に予後を観察していく必要がある。   インプラント 反対咬合   インプラント 反対咬合   審美セラミック治療

 

Ⅳ　結論

 

前歯部の骨吸収が著しい反対咬合上顎無歯顎症例に対しては、審美性を考慮すると総義歯による補綴処置が最も適していると考えられる。さらに上顎骨の保護を考えるとインプラントの応用が望ましい。よって、相当量のリップサポートが必要となる有歯顎時に反対咬合を呈していた上顎無歯顎症例に対しては、審美性、機能性、着脱方法の面からインプラント支持のシリンダーバーを用いたデンチャータイプボーンアンカーブリッジが有効な選択肢の一つであると考えられた。

 

本論文において、他者との利益相反はない。

 

文献

1)  山﨑長郎　日高豊彦 : 歯科臨床のエキスパートを目指して　インプラントレストレーション　14 無歯顎症例, 医歯薬出版, 東京, 17-21, 2013.

2)  Kramer A, Weber H, Benzing U : Implant and prosthetic treatment of the edentulous maxilla using a bar-supported prosthesis, Int J Oral Maxillofac Implants, 7, 251-255, 1992.

3) Benzing U, Gail H, Weber H : Biomechanical aspects of 2 different implant-prosthetic concepts for the edentulous maxilla, Int J Oral Maxillofac Implants, 10, 188-198, 1995.

4)　前田芳信 : 臨床に生かすオーバーデンチャー-インプラント・天然歯のすべて, クインテッセンス出版, 東京, 2003.

5)  Carlsson GE, Thilander H, Hedegard B : Histologic changes in the upper alveolar process after extractions with or without insertion of an immediate full denture, Acta Odontol Scand, 25, 21-43, 1967.

6)  武田孝之 : 既存骨を利用した3D Implant Placement / 林揚春, 武田孝之 : イミディエートインプラントロジー, 第１版, ゼニス出版, 東京, 79-94, 2007.

7)  Kelly E : Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a maxillary complete denture, J Partial Dent, 27, 140-150, 1972

8) 奥森健史 : ベーシックパーシャルデンチャーデザイン 歯科技工, vol.37 no 9, 1140-1150, 2009.

9） Schuyler CH : Factors contributing to traumatic occlusion, J Prosthet Dent, 708-715, 1961

10) 長岡一美　現代日本人成人正常咬合者の頭部Ｘ線規格写真および模型計測による基準値について　日矯歯誌 52(5) 467-480. 1993

 

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