名前　　　　　　　　　　　　女  　　　　大正 ・ 昭和・ 平成   　        　 Ａ　　     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　　ＮＯ.１０８３１

住所  〠   　―

自宅電話　（　　　）　　　―　　　　　　　携帯電話　　　　―　　　　―　　　　Ｅ－mail

勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　（　　　　）　　　　―

●　おそれいりますが、次の事に○でかこんで下さい。記入欄は、詳しくお答え下さい。

当院は初めてですか　　　はい　・　いいえ

ご紹介者があれば　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　様

当医院をお知りになったのは

・　知人の紹介　　　 ・　家族が来ていた　　 ・　医院の看板　　 　・　駅の看板

・　タウンページ　　 ・　リーフレット　　 　・　ホームページ　 　・　雑誌

・　通りがかり　　　 ・　その他 (    食いしばり　大阪　  )

　　来院された理由（主訴）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・ 歯の痛み ( 噛んだ時 / 冷痛 / 温痛 / 親知らず ) 　  ・ 詰め物がとれた　  ・ 歯の色

・ 物がはさまる   ・ 歯肉が腫れた　 ・ 歯肉の出血　 ・ 歯石　 ・ 口臭    ・ 検診

・ インプラント   ・ 入れ歯　       ・ 歯列矯正　   ・ 顎が痛む

・ 他の歯科で治らないので（　　　　　　ヶ月前　）

・ その他 (　　食いしばりの原因を知りたい　歯並び？　矯正相談もいろいろ行っている　　　)

治療について

今回の治療目的は・・・ 　　 ・ 応急処置のみ　　・ 問題のある所は全て治療　

説明・・・　　・ 詳しく説明が聞きたい　　・ 希望する場所のみの説明でよい

費用・・・　　・ 保険の範囲で治療したい　・ 必要があれば多少の費用がかかってもよい

時間・期間・・　　・ いつでも良い 　　 　・（　土　）曜日が都合良い　午前中・午後

・ 　　　年　　 月　　 日　までに終わってほしい

麻酔・・・　　　　　 ・　してほしい　    ・してほしくない

レントゲン写真・  　 ・　必要なら撮ってもよい　　・　治療上、必要でも撮られたくない

交通手段について

・ 徒歩   分      ・ 自転車   分      ・ バイク   分      ・ 車   分      ・ 電車  ３０分

その他、うけたまわっておく事はありますか。

他の医院でも矯正と食いしばりのことを聞いているが、同じ感じの治療になるのかを聞きたい

～あなたが本当に必要とする歯科治療を～

食いしばりと歯並び関係ある？

食いしばりと歯並び関係ある？

健康カルテ

あなたの、健康状態を正確に教えて下さい。

　　✽　体とお口は親密に関係しており、下記の質問は重要な資料となります。

✽　健康状態によっては、処置できない治療(抜歯など)もあります。

✽　歯科で使用する薬品・飲み薬など、他のお薬と併用されますと大変危険な物もあります。

ご家族で何か大きな病気・手術等された方はおられますか ?　　はい　・　いいえ

           （                                         　　       　　　　　　）

ご自身で過去にかかった病気・手術等はありますか ?　　はい　・　いいえ

            (                                                      　　       )

現在のお身体の状態はいかがですか？(○をお付け下さい)

健康である  ・  体調が良くない　 

現在（ 内科 / 外科 / その他 ） 治療中

投薬（ 無 / 有 　服用中のお薬名:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）

かかりつけの病院名（　　　　　　 　     ） 連絡先（☎　　　　　　　      ）

                   (　　　　　　　　　　)　　   　(☎　　 　　　　　　 　)

現在、治療中 又は 疑いがある病気はありますか？（○をお付け下さい）

はい　　　・　　　いいえ

ウイルス性疾患・・・　肝炎（ A型・B型・C型 ） ・ HIV

心疾患　　　　・・・　心筋梗塞 ・ 狭心症

脳疾患　　　　・・・　脳梗塞 ・ 脳卒中

アレルギー　　・・・　薬  （飲めない薬：　          　　                       　）

食物（　　　　　　  　　　　                             ）　　　　　　　　　

その他　　　　・・・　糖尿病（　　　　　　）・高血圧/上（　　  ）～下（　　  ）

                      貧血症・胃腸障害・血友病・紫斑病

血がとまりにくい（歯を抜いたりケガをした時）

ますい注射のアレルギー（じんましんが出る・気分が悪くなる）

～女性の方～　妊娠中　　　ヶ月・授乳中（　　　年　　　月　　　日現在）

上記以外で、うけたまわっておく事はありますか？

今日の１２時半に親知らずの治療済み

食いしばりと歯並び関係ある？

コミュニケーション

Q１．数ある医院の中で当院をお選びになった理由は何ですか？

HP orリーフレットの場合→　どのような医院だと思われましたか？

自分の希望する治療の流れで進められそう

紹介の場合→　当院の事をどのようにおっしゃっていましたか？

Q２．今まで通院されていた医院での不満や怒り、また決してして欲しくないことは？

Q３．今、お口の中について、どのようなことでお悩みですか？

⇒（痛みが主訴の場合）「痛み」以外で困っている、悩んでいる、気になっている

ことはありますか？

上の前歯が出ている　歯の食いしばり

⇒では、あなたにとって、理想のお口の状態とはどのようなものですか？

健康な歯

Q４．お口を理想の状態に近づける第一歩として、何を望まれますか？（優先順に）

1. 　　２．

Q５．あなたが当院に望まれることはなんでしょうか？（痛み以外で）

食いしばりと歯並び関係ある？

大阪市北区曽根崎新1-4-20桜橋IMビル4F

かわさと歯科・矯正歯科

日本歯周病学会専門医・指導医

院長　川里　邦夫

大人の矯正歯科

顎関節症／食いしばり／歯ぎしり

食いしばり（咬合圧の過剰な緊張）

• 食いしばりは、無意識のうちに歯を強く噛みしめたり、歯を長時間締め続けたりする行為です。
• ストレスや緊張、不安、睡眠時の癖として現れることもあります。

歯並び（歯の位置や整列状態）

• 歯並びは遺伝や生活習慣、口腔ケアの影響を受けます。
• 不適切な歯並びは、噛み合わせの問題や見た目のコンプレックスにつながることがあります。

食いしばりと歯並びの関係

• 食いしばりが頻繁に起こると、歯に過剰な力がかかり、歯の動揺や歯列の変化を引き起こすことがあります。
• 長期間の食いしばりは、歯の摩耗や歯茎の退縮、さらには歯列の乱れを招く可能性があります。
• 逆に、歯並びが悪い場合、噛み合わせのバランスが崩れ、食いしばりや歯ぎしりを誘発することもあります。

対策と注意点

• 定期的な歯科検診を受けることが重要です。
• ストレス管理やリラクゼーションも効果的です。
• 必要に応じて、マウスピースや矯正治療を検討することもあります。

もし具体的な症状やお悩みがあれば、歯科医師に相談されることをおすすめします。何か他に知りたいことがあれば、お気軽にお尋ねください！