ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＮＯ.１０６７２

住所  〠   　 ―

自宅電話　（　　　）　　　―　　　　　　　携帯電話　　　　―　　　　―　　　　Ｅ－mail

勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　（　　　　）　　　　―

●　おそれいりますが、次の事に○でかこんで下さい。記入欄は、詳しくお答え下さい。

当院は初めてですか　　　はい　・　いいえ

ご紹介者があれば　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　様

当医院をお知りになったのは

・　知人の紹介　　　 ・　家族が来ていた　　 ・　医院の看板　　 　・　駅の看板

・　タウンページ　　 ・　リーフレット　　 　・　ホームページ　 　・　雑誌

・　通りがかり　　　 ・　その他 (    歯周病　ブルーラジカル　インプラント　入れ歯　  )

　　来院された理由（主訴）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・ 歯の痛み ( 噛んだ時 / 冷痛 / 温痛 / 親知らず ) 　  ・ 詰め物がとれた　  ・ 歯の色

・ 物がはさまる   ・ 歯肉が腫れた　 ・ 歯肉の出血　 ・ 歯石　 ・ 口臭    ・ 検診

・ インプラント   ・ 入れ歯　       ・ 歯列矯正　   ・ 顎が痛む

・ 他の歯科で治らないので（　　　　　　ヶ月前　）

　　　　  ・ その他 (　左上下噛んだら痛い　できるだけ歯を残したい　)

治療について

今回の治療目的は・・・ 　　 ・ 応急処置のみ　　・ 問題のある所は全て治療

説明・・・　　・ 詳しく説明が聞きたい　　・ 希望する場所のみの説明でよい

費用・・・　　・ 保険の範囲で治療したい　・ 必要があれば多少の費用がかかってもよい

時間・期間・・　　・ いつでも良い 　　 　・（　　　　）曜日が都合良い　午前中・午後

・ 　　　年　　 月　　 日　までに終わってほしい

麻酔・・・　　　　　 ・　してほしい　    ・してほしくない

レントゲン写真・  　 ・　必要なら撮ってもよい　　・　治療上、必要でも撮られたくない

交通手段について

・ 徒歩   分      ・ 自転車   分      ・ バイク   分      ・ 車   分      ・ 電車  ４０分

その他、うけたまわっておく事はありますか。

～あなたが本当に必要とする歯科治療を～

保険でばっちりできますか？５０代男性

Self-paid treatment

健康カルテ

あなたの、健康状態を正確に教えて下さい。

✽　体とお口は親密に関係しており、下記の質問は重要な資料となります。

✽　健康状態によっては、処置できない治療(抜歯など)もあります。

✽　歯科で使用する薬品・飲み薬など、他のお薬と併用されますと大変危険な物もあります。

ご家族で何か大きな病気・手術等された方はおられますか ?　　はい　・　いいえ

（                                         　　       　　　　　　）

ご自身で過去にかかった病気・手術等はありますか ?　　はい　・　いいえ

(   心室中隔欠損　くも膜下出血   )

現在のお身体の状態はいかがですか？(○をお付け下さい)

健康である  ・  体調が良くない　

現在（ 内科 / 外科 / その他 ） 治療中

投薬（ 無 / 有 　服用中のお薬名:　バイアスピリン 　）

かかりつけの病院名（　　　　　　 　     ） 連絡先（☎　　　　　　　      ）

(　　　　　　　　　　)　　   　(☎　　 　　　　　　 　)

現在、治療中 又は 疑いがある病気はありますか？（○をお付け下さい）

はい　　　・　　　いいえ

ウイルス性疾患・・・　肝炎（ A型・B型・C型 ） ・ HIV

心疾患　　　　・・・　心筋梗塞 ・ 狭心症

脳疾患　　　　・・・　脳梗塞 ・ 脳卒中

アレルギー　　・・・　薬  （飲めない薬：　          　　                       　）

食物（　　　　　　  　　　　                             ）

その他　　　　・・・　糖尿病（　　　　　　）・高血圧/上（　　  ）～下（　　  ）

貧血症・胃腸障害・血友病・紫斑病

血がとまりにくい（歯を抜いたりケガをした時）

ますい注射のアレルギー（じんましんが出る・気分が悪くなる）

～女性の方～　妊娠中　　　ヶ月・授乳中（　　　年　　　月　　　日現在）

上記以外で、うけたまわっておく事はありますか？

保険でばっちりできますか？５０代男性

Insurance treatment、Self-paid treatment

コミュニケーション

Q１．数ある医院の中で当院をお選びになった理由は何ですか？

HP orリーフレットの場合→　どのような医院だと思われましたか？

紹介の場合→　当院の事をどのようにおっしゃっていましたか？

Q２．今まで通院されていた医院での不満や怒り、また決してして欲しくないことは？

Q３．今、お口の中について、どのようなことでお悩みですか？

⇒（痛みが主訴の場合）「痛み」以外で困っている、悩んでいる、気になっている

ことはありますか？

⇒では、あなたにとって、理想のお口の状態とはどのようなものですか？

Q４．お口を理想の状態に近づける第一歩として、何を望まれますか？（優先順に）

• 1.
• ２．

Q５．あなたが当院に望まれることはなんでしょうか？（痛み以外で）

大阪市北区曽根崎新1-4-20桜橋IMビル4F

かわさと歯科・矯正歯科

日本歯周病学会専門医・指導医

院長　川里　邦夫

審美セラミック治療

歯周病

「歯科保険診療は十分な治療か」

　歯科の保険診療は、多くの基本的な治療や予防をカバーしており、一般的な口腔内の健康維持には十分な範囲です。

【メリット】コストが抑えられるため、経済的負担が軽減される。基本的な治療や予防処置が受けられる。

　　　多くの患者さんにとってアクセスしやすい。

【制限や注意点】使用できる材料や技術に制限がある場合がある（例：審美性や耐久性の面で自費治療に比べて劣ることも）。

　　　一部の高度な治療や審美的な治療は自費診療となることが多い。 保険適用外の最新技術や材料は利用できない。

【総合的な見解】保険診療は、虫歯や歯周病の治療、基本的な修復には十分対応可能です。

　　　ただし、より審美性や耐久性を重視したい場合や、特定の高度な治療を希望する場合は、自費診療を検討する必要があります。

　ご自身の口腔状態や希望に合わせて、歯科医師と相談しながら最適な治療計画を立てることをお勧めします。

　何か他に詳しく知りたいことがあれば、お気軽にお尋ねください！

歯科治療は、口腔内の健康を維持・改善するための医療分野です。

虫歯や歯周病の治療、予防、歯の矯正、審美治療などさまざまな診療を行います。

【主な内容】虫歯治療：虫歯の除去と詰め物や被せ物の装着。歯周病治療：歯肉の炎症や歯槽骨の吸収を防ぐ治療。

　　　　　　予防歯科：定期検診やクリーニング、フッ素塗布など。（保険が効きません。）

　矯正歯科：歯並びや噛み合わせの改善。（保険が効きません。）

　審美歯科：ホワイトニングやセラミッククラウンなどの見た目の改善。（保険が効きません。）

　インプラント：失った歯の代わりに人工歯根を埋め込む治療。（保険が効きません。）

【重要性】口腔内の健康は全身の健康とも深く関わっており、適切なケアと定期的な受診が大切です。

　何か特定の治療やお悩みについて知りたいことがあれば、お気軽にお尋ねください