打撲した上の前歯をインプラントにしたい５６歳女性

2026年4月29日

打撲した上の前歯をインプラントにしたい５６歳女性

H20.11.4

大阪市平野区

５６歳女性

 

 

診療申込書

　　　　 女　　27年  5月  29日生（ 56才） 　   Ｏ  

ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＮＯ.

住所  〠   　 ―

自宅電話　（　　　）　　　―　　　　　　　携帯電話　　　　―　　　　―　　　　Ｅ－mail

勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　（　　　　）　　　　―

●　おそれいりますが、次の事に○でかこんで下さい。記入欄は、詳しくお答え下さい。

 

当院は初めてですか　　　はい　・　いいえ

ご紹介者があれば　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　様

　　当医院をお知りになったのは

・　知人の紹介　　　 ・　家族が来ていた　　 ・　医院の看板　　 　・　駅の看板

・　タウンページ　　 ・　リーフレット　　 　・　ホームページ　 　・　雑誌

・　通りがかり　　　 ・　その他 (        娘の紹介　  )

　　

来院された理由（主訴）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　  ・ 歯の痛み ( 噛んだ時 / 冷痛 / 温痛 / 親知らず ) 　  ・ 詰め物がとれた　  ・ 歯の色

　　　　  ・ 物がはさまる   ・ 歯肉が腫れた　 ・ 歯肉の出血　 ・ 歯石　 ・ 口臭    ・ 検診

　　　  　・ インプラント   ・ 入れ歯　       ・ 歯列矯正　   ・ 顎が痛む

  

　　　　  ・ 他の歯科で治らないので（　　　　　　ヶ月前　）

　　　　  ・ その他 (　歯科医院に先週２件回った　perio中期と診断された　痛みなし　　)

治療について

今回の治療目的は・・・ 　　 ・ 応急処置のみ　　・ 問題のある所は全て治療

説明・・・　　・ 詳しく説明が聞きたい　　・ 希望する場所のみの説明でよい

費用・・・　　・ 保険の範囲で治療したい　・ 必要があれば多少の費用がかかってもよい

時間・期間・・　　・ いつでも良い 　　 　・（　　　　）曜日が都合良い　午前中・午後

・ 　　　年　　 月　　 日　までに終わってほしい

麻酔・・・　　　　　 ・　してほしい　    ・してほしくない

レントゲン写真・  　 ・　必要なら撮ってもよい　　・　治療上、必要でも撮られたくない　　　　　　　　　　　　　　　　　　   

交通手段について

・ 徒歩   分      ・ 自転車   分      ・ バイク   分      ・ 車   分      ・ 電車 ５０分

その他、うけたまわっておく事はありますか。

 

 

健康カルテ

あなたの、健康状態を正確に教えて下さい。

✽　体とお口は親密に関係しており、下記の質問は重要な資料となります。

✽　健康状態によっては、処置できない治療(抜歯など)もあります。

✽　歯科で使用する薬品・飲み薬など、他のお薬と併用されますと大変危険な物もあります。

 

ご家族で何か大きな病気・手術等された方はおられますか ?　　はい　・　いいえ

           （                                         　　       　　　　　　）

ご自身で過去にかかった病気・手術等はありますか ?　　はい　・　いいえ

            (                                                      　　       )

現在のお身体の状態はいかがですか？(○をお付け下さい)

健康である  ・  体調が良くない　 

現在（ 内科 / 外科 / その他 ） 治療中

投薬（ 無 / 有 　服用中のお薬名:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）

かかりつけの病院名（　　　　　　 　     ） 連絡先（☎　　　　　　　      ）

                   (　　　　　　　　　　)　　   　(☎　　 　　　　　　 　)

現在、治療中 又は 疑いがある病気はありますか？（○をお付け下さい）

はい　　　・　　　いいえ

ウイルス性疾患・・・　肝炎（ A型・B型・C型 ） ・ HIV

心疾患　　　　・・・　心筋梗塞 ・ 狭心症

脳疾患　　　　・・・　脳梗塞 ・ 脳卒中

アレルギー　　・・・　薬  （飲めない薬：　          　　                       　）

食物（　　　　　　  　　　　                             ）　　　　　　　　　

その他　　　　・・・　糖尿病（　　　　　　）・高血圧/上（　　  ）～下（　　  ）

                      貧血症・胃腸障害・血友病・紫斑病

血がとまりにくい（歯を抜いたりケガをした時）

ますい注射のアレルギー（じんましんが出る・気分が悪くなる）

～女性の方～　妊娠中　　　ヶ月・授乳中（　　　年　　　月　　　日現在）

 

上記以外で、うけたまわっておく事はありますか？

 

コミュニケーション

 

Q１．数ある医院の中で当院をお選びになった理由は何ですか？

HP orリーフレットの場合→　どのような医院だと思われましたか？

紹介の場合→　当院の事をどのようにおっしゃっていましたか？

 

ネットのムービー　実績　設備

インプラントの経歴

 

Q２．今まで通院されていた医院での不満や怒り、また決してして欲しくないことは？

 

説明不足　他の医院を回って機械が古いと思った

前と所は昔から行ってた

 

Q３．今、お口の中について、どのようなことでお悩みですか？

⇒（痛みが主訴の場合）「痛み」以外で困っている、悩んでいる、気になっている

ことはありますか？

 

上の前歯の差し歯は小学生の頃直した

８〜１０年前にやりかえたが、また気になってきた

左下奥歯は別の医院で直したが、変な感じがする

 

⇒では、あなたにとって、理想のお口の状態とはどのようなものですか？

 

ネバネバ感、歯が臭い、最近舌まで変な気がする

 

Q４．お口を理想の状態に近づける第一歩として、何を望まれますか？（優先順に）

1. 　健康な状態に　　２．　前歯は見た目　

Q５．あなたが当院に望まれることはなんでしょうか？（痛み以外で）

 

必要であればインプラント

 

 

 

 

 

 

 

 

 

治療内容

患者様の症状

８〜10年前から他の歯科医院にて治療を受けたが、見た目が良くない・噛めないとのことで再治療を希望された。アングルクラスⅠであった。右上前歯は小学生ののろ打撲。左下奥歯は歯根破折。

治療法

上顎右側前歯にインプラントを１本抜歯即時に埋入し、

オールセラミックにて被せ物を行なった。

下顎左側臼歯に１本のインプラントを待時に埋入し、オールセラミッククランにて被せ物を行なった。

治療結果

審美的な仕上がりで、患者自身も満足した。１５年経過し良好である。
現在は２〜３ヶ月おきのメインテナンス中である。

※治療結果は患者様によって個人差があります。

治療を行う上での 注意点 (リスク・副作用)

そのほか

 

 

大阪市北区曽根崎新1-4-20桜橋IMビル4F

かわさと歯科・矯正歯科

日本歯周病学会専門医・指導医

院長　川里　邦夫

 

インプラント