ひどい受け口ですが治せますか？
2025年4月28日
ひどい受け口ですが治せますか？
ひどい受け口ですが治せますか？
R7.3.
62歳男性
大阪市城東区
Underbite, crumbling teeth, orthodontics
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診療申込書
| 年 月 日生（ 才） Ｏ ・ ＡＢ
ふりがな ＮＯ. 住所 〠 ―
自宅電話 （ ） ― 携帯電話 ― ― Ｅ－mail 勤務先 電話 （ ） ― ● おそれいりますが、次の事に○でかこんで下さい。記入欄は、詳しくお答え下さい。
当院は初めてですか はい ・ いいえ ご紹介者があれば 氏名 様 当医院をお知りになったのは ・ 知人の紹介 ・ 家族が来ていた ・ 医院の看板 ・ 駅の看板 ・ タウンページ ・ リーフレット ・ ホームページ ・ 雑誌 ・ 通りがかり ・ その他 ( 歯がボロボロ 受け口 ) 来院された理由（主訴） ・ 歯の痛み ( 噛んだ時 / 冷痛 / 温痛 / 親知らず ) ・ 詰め物がとれた ・ 歯の色
・ 物がはさまる ・ 歯肉が腫れた ・ 歯肉の出血 ・ 歯石 ・ 口臭 ・ 検診
・ インプラント ・ 入れ歯 ・ 歯列矯正 ・ 顎が痛む
・ 他の歯科で治らないので（ ヶ月前 ）
・ その他 ( 奥歯が少なく固いものが食べにくい ) （○をお付け下さい）
治療について 今回の治療目的は・・・ ・ 応急処置のみ ・ 問題のある所は全て治療
説明・・・ ・ 詳しく説明が聞きたい ・ 希望する場所のみの説明でよい
費用・・・ ・ 保険の範囲で治療したい ・ 必要があれば多少の費用がかかってもよい
時間・期間・・ ・ いつでも良い ・（ ）曜日が都合良い 午前中・午後 ・ 年 月 日 までに終わってほしい
麻酔・・・ ・ してほしい ・してほしくない
レントゲン写真・ ・ 必要なら撮ってもよい できれば避けたい ・ 治療上、必要でも撮られたくない 交通手段について ・ 徒歩 分 ・ 自転車 分 ・ バイク 分 ・ 車 分 ・ 電車 ３０分 その他、うけたまわっておく事はありますか。 歯科の業界にm-RNAワクチンが入ってこないか？少し心配しています（麻酔などに）
～あなたが本当に必要とする歯科治療を～ |
ひどい受け口ですが治せますか？
crumbling teeth, orthodontics
咬合高径をあげれば受け口が改善される
ただし、奥歯には補綴が必要になる
Underbite, orthodontics
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健康カルテ
あなたの、健康状態を正確に教えて下さい。
✽ 体とお口は親密に関係しており、下記の質問は重要な資料となります。
✽ 健康状態によっては、処置できない治療(抜歯など)もあります。
✽ 歯科で使用する薬品・飲み薬など、他のお薬と併用されますと大変危険な物もあります。
ご家族で何か大きな病気・手術等された方はおられますか ? はい ・ いいえ
（ 父母とも脳梗塞 ）
ご自身で過去にかかった病気・手術等はありますか ? はい ・ いいえ
( 右の精巣を摘出 )
現在のお身体の状態はいかがですか？(○をお付け下さい)
健康である ・ 体調が良くない 血圧は高い？
現在（ 内科 / 外科 / その他 ） 治療中
投薬（ 無 / 有 服用中のお薬名: ）
かかりつけの病院名（ ） 連絡先（☎ ）
( ) (☎ )
現在、治療中 又は 疑いがある病気はありますか？（○をお付け下さい）
はい ・ いいえ
ウイルス性疾患・・・ 肝炎（ A型・B型・C型 ） ・ HIV
心疾患 ・・・ 心筋梗塞 ・ 狭心症
脳疾患 ・・・ 脳梗塞 ・ 脳卒中
アレルギー ・・・ 薬 （飲めない薬： ）
食物（ ）
その他 ・・・ 糖尿病（ ）・高血圧/上（ ）～下（ ）
貧血症・胃腸障害・血友病・紫斑病
血がとまりにくい（歯を抜いたりケガをした時）
ますい注射のアレルギー（じんましんが出る・気分が悪くなる）
～女性の方～ 妊娠中 ヶ月・授乳中（ 年 月 日現在）
上記以外で、うけたまわっておく事はありますか？
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コミュニケーション
Q１．数ある医院の中で当院をお選びになった理由は何ですか？
HP orリーフレットの場合→ どのような医院だと思われましたか？
紹介の場合→ 当院の事をどのようにおっしゃっていましたか？
Q２．今まで通院されていた医院での不満や怒り、また決してして欲しくないことは？
Q３．今、お口の中について、どのようなことでお悩みですか？
⇒（痛みが主訴の場合）「痛み」以外で困っている、悩んでいる、気になっている
ことはありますか？
⇒では、あなたにとって、理想のお口の状態とはどのようなものですか？
Q４．お口を理想の状態に近づける第一歩として、何を望まれますか？（優先順に）
- ２．
Q５．あなたが当院に望まれることはなんでしょうか？（痛み以外で）
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生活習慣問診
※ 虫歯や歯周病は生活習慣に影響されます。治療の参考に致しますので以下のお答え下さい。
氏名 記入日 年 月 日
Q１．現在の歯磨き習慣について
① ブラッシング指導を受けたことがありますか？ YES ・ NO （約 年前）
② その際、歯石をとりましたか？ YES ・ NO
③ いつ歯磨きをしますか？ 朝（毎日・時々・磨かない）
昼（毎日・時々・磨かない）
夜（毎日・時々・磨かない）
④ 何かつけて磨きますか？ YES ・ NO
⑤ 歯ブラシ以外の用具を使いますか？
YES ・ NO （糸ようじ・歯間ブラシ・電動歯ブラシ・その他 ）
⑥ フッ素入りのうがい薬やペーストを使用していますか？ YES ・ NO
⑦ 歯科医院にてフッ素塗布をしたことがありますか？ YES ・ NO
- 虫歯予防のためにキシリトールガム、キャンディーなどをたべますか？
NO ・ YES →（時々・毎食後）
Q２．食生活について
① 毎日３回食事をしていますか？ YES・朝食抜き・２食・３食以上・その他（ ）
② 週に外食は何回ですか？ 朝食（ 回）・昼食（ 回）・夜食（ 回）
③ 好き嫌いはありますか？ YES ・ NO
好きなもの（ ）
嫌いなもの（ ）
④ 食べ物をよく噛んで食べていますか？ YES ・ NO
Q３．間食について
① １日に間食を何回とりますか？ （ 回）
② 間食はどのように食べていますか？ 時間を決めて・食べたい時に・その他（ ）
③ よく飲むものは何ですか？ （ ）
Q４．次のような癖がありますか？
NO ・ YES （ 歯ぎしり・食いしばり・爪を噛む・唇を噛む ）
Q５．喫煙の習慣はありますか？
NO ・ YES → （ １日の本数 本）
Q６．飲酒の習慣はありますか？
NO ・ YES → （ 時々・毎日 ）
Q７．運動する習慣はありますか？
NO ・ YES → （ 毎日・週に 回）
ご協力ありがとうございました。
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大阪市北区曽根崎新1-4-20桜橋IMビル4F
かわさと歯科・矯正歯科
院長 川里 邦夫
大阪市北区曽根崎新1-4-20桜橋IMビル4F
かわさと歯科・矯正歯科
日本歯周病学会専門医・指導医
日本顎咬合学会指導医
日本歯科審美学会認定医
日本臨床歯科学会(SJCD)認定医
臨床歯周病学会認定医・歯周インプランント認定医
院長 川里 邦夫
