上の前歯のセラミックやり直し ２０代女性
2024年11月28日
上の前歯のセラミックやり直し ２０代女性
上の前歯のセラミックやり直し
上の前歯のセラミックやり直し
診療申込書
初診年日 R1.9.
| ● おそれいりますが、次の事に○でかこんで下さい。記入欄は、詳しくお答え下さい。 |
| 当院は初めてですか はい ・ いいえ
ご紹介者があれば 氏名 様 |
当医院をお知りになったのは
・ 知人の紹介 ・ 家族が来ていた ・ 医院の看板 ・ 駅の看板
・ タウンページ ・ リーフレット ・ ホームページ ・ 雑誌
・ 通りがかり ・ その他 ( セラミック 大阪 全部 スマホ )
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来院された理由（主訴） ・ 歯の痛み ( 噛んだ時 / 冷痛 / 温痛 / 親知らず ) ・ 詰め物がとれた ・ 歯の色
・ 物がはさまる ・ 歯肉が腫れた ・ 歯肉の出血 ・ 歯石 ・ 口臭 ・ 検診
・ インプラント ・ 入れ歯 ・ 歯列矯正 ・ 顎が痛む
・ 他の歯科で治らないので（ ヶ月前 ）
・ その他 ( セラミック希望 上の前歯を小学生に時ぶつけた ) （○をお付け下さい）
治療について 今回の治療目的は・・・ ・ 応急処置のみ ・ 問題のある所は全て治療
説明・・・ ・ 詳しく説明が聞きたい ・ 希望する場所のみの説明でよい
費用・・・ ・ 保険の範囲で治療したい ・ 必要があれば多少の費用がかかってもよい
時間・期間・・ ・ いつでも良い ・（ ）曜日が都合良い 午前中・午後 ・ 年 月 日 までに終わってほしい
麻酔・・・ ・ してほしい ・してほしくない
レントゲン写真・ ・ 必要なら撮ってもよい ・ 治療上、必要でも撮られたくない
交通手段について ・ 徒歩 分 ・ 自転車 分 ・ バイク 分 ・ 車 分 ・ 電車 30 分 その他、うけたまわっておく事はありますか。
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～あなたが本当に必要とする歯科治療を～
上の前歯のセラミックやり直し
健康カルテ
あなたの、健康状態を正確に教えて下さい。
✽ 体とお口は親密に関係しており、下記の質問は重要な資料となります。
✽ 健康状態によっては、処置できない治療(抜歯など)もあります。
✽ 歯科で使用する薬品・飲み薬など、他のお薬と併用されますと大変危険な物もあります。
ご家族で何か大きな病気・手術等された方はおられますか ? はい ・ いいえ
（ ）
ご自身で過去にかかった病気・手術等はありますか ? はい ・ いいえ
( 子宮筋腫 )
現在のお身体の状態はいかがですか？(○をお付け下さい)
健康である ・ 体調が良くない
現在（ 内科 / 外科 / その他 ） 治療中
投薬（ 無 / 有 服用中のお薬名: ）
かかりつけの病院名（ 大阪市立大学病院 ） 連絡先（☎ ）
( ) (☎ )
現在、治療中 又は 疑いがある病気はありますか？（○をお付け下さい）
はい ・ いいえ
ウイルス性疾患・・・ 肝炎（ A型・B型・C型 ） ・ HIV
心疾患 ・・・ 心筋梗塞 ・ 狭心症
脳疾患 ・・・ 脳梗塞 ・ 脳卒中
アレルギー ・・・ 薬 （飲めない薬： ）
食物（ ）
その他 ・・・ 糖尿病（ ）・高血圧/上（ ）～下（ ）
貧血症・胃腸障害・血友病・紫斑病
血がとまりにくい（歯を抜いたりケガをした時）
ますい注射のアレルギー（じんましんが出る・気分が悪くなる）
～女性の方～ 妊娠中 ヶ月・授乳中（ 年 月 日現在）
上記以外で、うけたまわっておく事はありますか？
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術後アンケート
Q１．数ある医院の中で当院をお選びになった理由は何ですか？
HP orリーフレットの場合→ どのような医院だと思われましたか？
紹介の場合→ 当院の事をどのようにおっしゃっていましたか？
信用できる先生だと思いました
Q２．今まで通院されていた医院での不満や怒り、また決してして欲しくないことは？
口を無理やり開けさすなど
Q３．今、お口の中について、どのようなことでお悩みですか？
⇒（痛みが主訴の場合）「痛み」以外で困っている、悩んでいる、気になっている
ことはありますか？
歯並び
⇒では、あなたにとって、理想のお口の状態とはどのようなものですか？
綺麗な歯並び
Q４．お口を理想の状態に近づける第一歩として、何を望まれますか？（優先順に）
- セラミック
- 矯正
Q５．あなたが当院に望まれることはなんでしょうか？（痛み以外で）
綺麗な歯並びになること
コミュニケーション
上の前歯のセラミックやり直し
ご来院ありがとうございます。
Q. かわさと歯科を選ばれた理由をお聞かせ下さい。 （複数可）
（場所、診療時間、医院の雰囲気、価格、キャンペーンがある、その他 ）
信用できる先生だと思いました
Q. かかりつけ歯科医院はございますか？
（ はい いいえ ）
Q. なぜ治療をされようと思いましたか？
（ 綺麗な歯並びになるため ）
Q. 治療の価格についてどう思いましたか？
（ 高い 普通 安い ）
- 定期検診が年３〜４回必要である事はご存知ですか？
（ はい いいえ ）
- その際に、むし歯や歯周病を定期的にチェックする事はご存知ですか？
（ はい いいえ ）
- むし歯や歯周病があれば当院での治療を希望されますか？
（ はい いいえ ）
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ご協力ありがとうございました。
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