ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＮＯ.７９５３

住所  〠   　 ―

自宅電話　（　　　）　　　―　　　　　　　携帯電話　　　　―　　　　―　　　　Ｅ－mail

勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　（　　　　）　　　　―

●　おそれいりますが、次の事に○でかこんで下さい。記入欄は、詳しくお答え下さい。

当院は初めてですか　　　はい　・　いいえ

ご紹介者があれば　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　様

当医院をお知りになったのは

・　知人の紹介　　　 ・　家族が来ていた　　 ・　医院の看板　　 　・　駅の看板

・　タウンページ　　 ・　リーフレット　　 　・　ホームページ　 　・　雑誌

・　通りがかり　　　 ・　その他 (       エムドゲイン　GTR　　  )

来院された理由（主訴）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・ 歯の痛み ( 噛んだ時 / 冷痛 / 温痛 / 親知らず ) 　  ・ 詰め物がとれた　  ・ 歯の色

・ 物がはさまる   ・ 歯肉が腫れた　 ・ 歯肉の出血　 ・ 歯石　 ・ 口臭    ・ 検診

・ インプラント   ・ 入れ歯　       ・ 歯列矯正　   ・ 顎が痛む

・ 他の歯科で治らないので（　　　　　　ヶ月前　）

・ その他 (　歯槽骨の再生　１０年前に矯正を開始し３〜４年前に終わった　　) 　　　　 （○をお付け下さい）

治療について

今回の治療目的は・・・ 　　 ・ 応急処置のみ　　・ 問題のある所は全て治療　

説明・・・　　・ 詳しく説明が聞きたい　　・ 希望する場所のみの説明でよい　

費用・・・　　・ 保険の範囲で治療したい　・ 必要があれば多少の費用がかかってもよい

時間・期間・・　　・ いつでも良い 　　 　・（　土　）曜日が都合良い　午前中・午後

・ 　　　年　　 月　　 日　までに終わってほしい

麻酔・・・　　　　　 ・　してほしい　    ・してほしくない

レントゲン写真・  　 ・　必要なら撮ってもよい　　・　治療上、必要でも撮られたくない

交通手段について

・ 徒歩   分      ・ 自転車   分      ・ バイク   分      ・ 車   分      ・ 電車 ２０分

その他、うけたまわっておく事はありますか。

～あなたが本当に必要とする歯科治療を～

健康カルテ

あなたの、健康状態を正確に教えて下さい。

✽　体とお口は親密に関係しており、下記の質問は重要な資料となります。

✽　健康状態によっては、処置できない治療(抜歯など)もあります。

✽　歯科で使用する薬品・飲み薬など、他のお薬と併用されますと大変危険な物もあります。

ご家族で何か大きな病気・手術等された方はおられますか ?　　はい　・　いいえ

（                                         　　       　　　　　　）

ご自身で過去にかかった病気・手術等はありますか ?　　はい　・　いいえ

(                                                      　　       )

現在のお身体の状態はいかがですか？(○をお付け下さい)

健康である  ・  体調が良くない

現在（ 内科 / 外科 / その他 ） 治療中

投薬（ 無 / 有 　服用中のお薬名:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）

かかりつけの病院名（　　　　　　 　     ） 連絡先（☎　　　　　　　      ）

(　　　　　　　　　　)　　   　(☎　　 　　　　　　 　)

現在、治療中 又は 疑いがある病気はありますか？（○をお付け下さい）

はい　　　・　　　いいえ

ウイルス性疾患・・・　肝炎（ A型・B型・C型 ） ・ HIV

心疾患　　　　・・・　心筋梗塞 ・ 狭心症

脳疾患　　　　・・・　脳梗塞 ・ 脳卒中

アレルギー　　・・・　薬  （飲めない薬：　          　　                       　）

食物（　　　　　　  　　　　                             ）

その他　　　　・・・　糖尿病（　　　　　　）・高血圧/上（　　  ）～下（　　  ）

貧血症・胃腸障害・血友病・紫斑病

血がとまりにくい（歯を抜いたりケガをした時）

ますい注射のアレルギー（じんましんが出る・気分が悪くなる）

～女性の方～　妊娠中　　　ヶ月・授乳中（　　　年　　　月　　　日現在）

上記以外で、うけたまわっておく事はありますか？

矯正中に歯周病になった５０代男性

歯槽骨が痩せて歯がぐらつく

コミュニケーション

Q１．数ある医院の中で当院をお選びになった理由は何ですか？

HP orリーフレットの場合→　どのような医院だと思われましたか？

紹介の場合→　当院の事をどのようにおっしゃっていましたか？

歯周病の専門医なので

Q２．今まで通院されていた医院での不満や怒り、また決してして欲しくないことは？

Q３．今、お口の中について、どのようなことでお悩みですか？

⇒（痛みが主訴の場合）「痛み」以外で困っている、悩んでいる、気になっている

ことはありますか？

歯槽骨が痩せて歯がぐらつく

⇒では、あなたにとって、理想のお口の状態とはどのようなものですか？

Q４．お口を理想の状態に近づける第一歩として、何を望まれますか？（優先順に）

• ２．

Q５．あなたが当院に望まれることはなんでしょうか？（痛み以外で）

矯正中に歯周病になった５０代男性

矯正中に歯周病になった５０代男性

術前

術後

治療名

歯周病治療　

費用

1.1220.000円(税込み)
内:再生療法１ブロック170.000円

治療期間

1年

通院頻度

1ヵ月 2~3回

そのほか患者様情報

51歳・男性
初診日 2017. 8.  (5年経過症例)

治療内容

患者様の症状

10年前からほかの歯科医院にて全体的な矯正治療を受けたが、どんどん歯が悪くなって、見た目が良くない・噛めないとのことで再治療を希望された。

昨日、左上の歯がぐらつき、知人に当医院を勧められ来院した。アングルクラスⅠであった。

治療法

全顎的に歯周病が進行し、ほとんどの歯に動揺が見られた。アングルクラスⅠで、全顎の再生療法を行なった。

治療結果

歯の動揺はなくなりで、患者自身も満足した。５年経過し良好である。
現在は２〜３ヶ月おきのメインテナンス中である。

※治療結果は患者様によって個人差があります。

治療を行う上での 注意点 (リスク・副作用)

そのほか

術前

術後

大阪市北区曽根崎新1-4-20桜橋IMビル4F

かわさと歯科・矯正歯科

日本歯周病学会専門医・指導医

院長　川里　邦夫

治療を終えて

矯正治療は、矯正専門医院で行われていたが、その間のクリーニングは行われていなかった。

そのため、全体の歯肉は発赤・腫脹が著名で炎症が強かった。全体的に水平性の骨吸収が見られ、所々に垂直性の骨吸収があった。

通法どうりに、TBI/SRPを行い、エムドゲインと骨補填剤を用いて、歯周組織再生療法を行なった。

結果、歯の動揺はなくなり患者は満足した。

歯周病

ブルーラジカル歯周病治療