前歯が噛んでいない４０代女性

2025年5月1日

前歯が噛んでいない４０代女性

H26.3

大阪府柏原市

48歳女性

 

 

 

診療申込書

年　　　月　　　日生（ ４８才） 　   Ｏ  ・ ＡＢ ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＮＯ. 住所  〠   　 ―   自宅電話　（　　　）　　　―　　　　　　　携帯電話　　　　―　　　　―　　　　Ｅ－mail 勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　（　　　　）　　　　― ●　おそれいりますが、次の事に○でかこんで下さい。記入欄は、詳しくお答え下さい。   当院は初めてですか　　　はい　・　いいえ ご紹介者があれば　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　様 当医院をお知りになったのは ・　知人の紹介　　　 ・　家族が来ていた　　 ・　医院の看板　　 　・　駅の看板 ・　タウンページ　　 ・　リーフレット　　 　・　ホームページ　 　・　雑誌 ・　通りがかり　　　 ・　その他 (        矯正歯科ネットのポータルサイト 　　　  ) 　　 来院された理由（主訴）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ・ 歯の痛み ( 噛んだ時 / 冷痛 / 温痛 / 親知らず ) 　  ・ 詰め物がとれた　  ・ 歯の色   ・ 物がはさまる   ・ 歯肉が腫れた　 ・ 歯肉の出血　 ・ 歯石　 ・ 口臭    ・ 検診     右上　上前　左上 右下　下前　左下 ・ インプラント   ・ 入れ歯　       ・ 歯列矯正　   ・ 顎が痛む   ・ 他の歯科で治らないので（　　　　　　ヶ月前　）   ・ その他 (　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 　　　　 （○をお付け下さい）   治療について 今回の治療目的は・・・ 　　 ・ 応急処置のみ　　・ 問題のある所は全て治療   説明・・・　　・ 詳しく説明が聞きたい　　・ 希望する場所のみの説明でよい   費用・・・　　・ 保険の範囲で治療したい　・ 必要があれば多少の費用がかかってもよい   時間・期間・・　　・ いつでも良い 　　 　・（　　　　）曜日が都合良い　午前中・午後 ・ 　　　年　　 月　　 日　までに終わってほしい   麻酔・・・　　　　　 ・　してほしい　    ・してほしくない   レントゲン写真・  　 ・　必要なら撮ってもよい　　・　治療上、必要でも撮られたくない 交通手段について ・ 徒歩   分      ・ 自転車   分      ・ バイク   分      ・ 車   分      ・ 電車   分 その他、うけたまわっておく事はありますか。 乳歯が残っている　開口　臼歯への負担が大きい　他の医院で矯正を提案された １、歯肉炎　２、乳歯は癒着しているが抜けるのか　３、乳歯は抜歯しないといけないのか   ～あなたが本当に必要とする歯科治療を～

 

 

 

健康カルテ

 

あなたの、健康状態を正確に教えて下さい。

✽　体とお口は親密に関係しており、下記の質問は重要な資料となります。

✽　健康状態によっては、処置できない治療(抜歯など)もあります。

✽　歯科で使用する薬品・飲み薬など、他のお薬と併用されますと大変危険な物もあります。

 

ご家族で何か大きな病気・手術等された方はおられますか ?　　はい　・　いいえ

（                                         　　       　　　　　　）

ご自身で過去にかかった病気・手術等はありますか ?　　はい　・　いいえ

(                                                      　　       )

現在のお身体の状態はいかがですか？(○をお付け下さい)

健康である  ・  体調が良くない

現在（ 内科 / 外科 / その他 ） 治療中

投薬（ 無 / 有 　服用中のお薬名:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）

かかりつけの病院名（　　　　　　 　     ） 連絡先（☎　　　　　　　      ）

(　　　　　　　　　　)　　   　(☎　　 　　　　　　 　)

現在、治療中 又は 疑いがある病気はありますか？（○をお付け下さい）

はい　　　・　　　いいえ

ウイルス性疾患・・・　肝炎（ A型・B型・C型 ） ・ HIV

心疾患　　　　・・・　心筋梗塞 ・ 狭心症

脳疾患　　　　・・・　脳梗塞 ・ 脳卒中

アレルギー　　・・・　薬  （飲めない薬：　          　　                       　）

食物（　　　　　　  　　　　                             ）

その他　　　　・・・　糖尿病（　　　　　　）・高血圧/上（　　  ）～下（　　  ）

貧血症・胃腸障害・血友病・紫斑病

血がとまりにくい（歯を抜いたりケガをした時）

ますい注射のアレルギー（じんましんが出る・気分が悪くなる）

～女性の方～　妊娠中　　　ヶ月・授乳中（　　　年　　　月　　　日現在）

 

上記以外で、うけたまわっておく事はありますか？

 

 

 

 

コミュニケーション

 

Q１．数ある医院の中で当院をお選びになった理由は何ですか？

HP orリーフレットの場合→　どのような医院だと思われましたか？

紹介の場合→　当院の事をどのようにおっしゃっていましたか？

 

高い技術力のある医院

 

Q２．今まで通院されていた医院での不満や怒り、また決してして欲しくないことは？

 

 

 

Q３．今、お口の中について、どのようなことでお悩みですか？

⇒（痛みが主訴の場合）「痛み」以外で困っている、悩んでいる、気になっている

ことはありますか？

 

乳歯が３本残っており、歯肉炎で抜歯した方がいいと言われている

矯正の上、開口をのしてみてはとアドバイスあり

左上の乳歯から口臭がする

 

⇒では、あなたにとって、理想のお口の状態とはどのようなものですか？

 

歯並びを直し臼歯の負担を軽減する

 

Q４．お口を理想の状態に近づける第一歩として、何を望まれますか？（優先順に）

• 1.　歯肉炎の治療
• ２．　矯正

 

 

Q５．あなたが当院に望まれることはなんでしょうか？（痛み以外で）

 

 

 

 

治療名

矯正治療

費用

792,000円(税込み)
矯正治療/720,000円

治療期間

2年

通院頻度

1ヵ月 2~3回

そのほか患者様情報

48歳・女性
初診日 2014. 3. (3年経過症例)

治療内容

患者様の症状

１年前から他の歯科医院にて部分的な治療を受けたが、見た目が良くない・噛めないとのことで矯正治療を希望された。アングルクラスⅠであった。全体のが変色している。上下前歯に開口が見られる。

治療法

全顎矯正を行った

治療結果

審美的な仕上がりで、患者自身も満足した。３年経過し良好である。
現在は２〜３ヶ月おきのメインテナンス中である。

※治療結果は患者様によって個人差があります。

治療を行う上での 注意点 (リスク・副作用)

そのほか

 

 

大阪市北区曽根崎新1-4-20桜橋IMビル4F

かわさと歯科・矯正歯科

日本歯周病学会専門医・指導医

院長　川里　邦夫

 

ご来院ありがとうございます。

 

Q.　かわさと歯科を選ばれた理由をお聞かせ下さい。　　　（複数可）

（場所、診療時間、医院の雰囲気、価格、キャンペーンがある、その他　　　　　　　）

 

Q.　かかりつけ歯科医院はございますか？

（　はい　　　　　いいえ　）

 

Q.　なぜ矯正をされようと思いましたか？

（　　　　歯並びをよくしたいから　　　　　　　　　　　　　）

 

Q.　矯正の価格についてどう思いましたか？

（　高い　　　　普通　　　　安い　）

 

1. 矯正期間はクリーニングが必要である事はご存知ですか？

（　はい　　　　　いいえ　）

 

1. むし歯や歯周病があると矯正を行えない事はご存知ですか？

（　はい　　　　　いいえ　）

 

1. むし歯や歯周病があれば当院での治療を希望されますか？

（　はい　　　　　いいえ　）

 

	Srendipity　Dentistryかわさと歯科 院長　川里　邦夫