入れ歯をインプラントにしたい４０代男性

2026年5月4日

入れ歯をインプラントにしたい４０代男性

H22.9.3.

大阪府豊中市

４９歳男性

 

 

診療申込書

男　　　　３６年　８月　２２日生（ ４９才） 　  Ｂ

ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＮＯ.

住所  〠   　 ―

自宅電話　（　　　）　　　―　　　　　　　携帯電話　　　　―　　　　―　　　　Ｅ－mail

勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　（　　　　）　　　　―

●　おそれいりますが、次の事に○でかこんで下さい。記入欄は、詳しくお答え下さい。

 

当院は初めてですか　　　はい　・　いいえ

ご紹介者があれば　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　様

　　当医院をお知りになったのは

・　知人の紹介　　　 ・　家族が来ていた　　 ・　医院の看板　　 　・　駅の看板

・　タウンページ　　 ・　リーフレット　　 　・　ホームページ　 　・　雑誌

・　通りがかり　　　 ・　その他 (          インプラント　エクストルージョン　  )

 

来院された理由（主訴）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　  ・ 歯の痛み ( 噛んだ時 / 冷痛 / 温痛 / 親知らず ) 　  ・ 詰め物がとれた　  ・ 歯の色

　　　　  ・ 物がはさまる   ・ 歯肉が腫れた　 ・ 歯肉の出血　 ・ 歯石　 ・ 口臭    ・ 検診

　　　  　・ インプラント   ・ 入れ歯　       ・ 歯列矯正　   ・ 顎が痛む

  

　　　　  ・ 他の歯科で治らないので（　　４〜５ヶ月前　）

　　　　  ・ その他 (　再治療　虫歯　東京まで治療に行ってた　奥歯のインプラント希望　)

治療について

今回の治療目的は・・・ 　　 ・ 応急処置のみ　　・ 問題のある所は全て治療　

説明・・・　　・ 詳しく説明が聞きたい　　・ 希望する場所のみの説明でよい

費用・・・　　・ 保険の範囲で治療したい　・ 必要があれば多少の費用がかかってもよい

時間・期間・・　　・ いつでも良い 　　 　・（　　　　）曜日が都合良い　午前中・午後

・ 　　　年　　 月　　 日　までに終わってほしい

麻酔・・・　　　　　 ・　してほしい　    ・してほしくない

レントゲン写真・  　 ・　必要なら撮ってもよい　　・　治療上、必要でも撮られたくない　　　　　　　　　　　　　　　　　　   

交通手段について

・ 徒歩   分      ・ 自転車   分      ・ バイク   分      ・ 車   分      ・ 電車 １５分

その他、うけたまわっておく事はありますか。

 

 

健康カルテ

あなたの、健康状態を正確に教えて下さい。

✽　体とお口は親密に関係しており、下記の質問は重要な資料となります。

✽　健康状態によっては、処置できない治療(抜歯など)もあります。

✽　歯科で使用する薬品・飲み薬など、他のお薬と併用されますと大変危険な物もあります。

 

ご家族で何か大きな病気・手術等された方はおられますか ?　　はい　・　いいえ

           （                                         　　       　　　　　　）

ご自身で過去にかかった病気・手術等はありますか ?　　はい　・　いいえ

            (                                                      　　       )

現在のお身体の状態はいかがですか？(○をお付け下さい)

健康である  ・  体調が良くない　 

現在（ 内科 / 外科 / その他 ） 治療中

投薬（ 無 / 有 　服用中のお薬名:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　）

かかりつけの病院名（　　　　　　 　     ） 連絡先（☎　　　　　　　      ）

                   (　　　　　　　　　　)　　   　(☎　　 　　　　　　 　)

現在、治療中 又は 疑いがある病気はありますか？（○をお付け下さい）

はい　　　・　　　いいえ

ウイルス性疾患・・・　肝炎（ A型・B型・C型 ） ・ HIV

心疾患　　　　・・・　心筋梗塞 ・ 狭心症

脳疾患　　　　・・・　脳梗塞 ・ 脳卒中

アレルギー　　・・・　薬  （飲めない薬：　          　　                       　）

食物（　　　　　　  　　　　                             ）　　　　　　　　　

その他　　　　・・・　糖尿病（　　　　　　）・高血圧/上（　　  ）～下（　　  ）

                      貧血症・胃腸障害・血友病・紫斑病

血がとまりにくい（歯を抜いたりケガをした時）

ますい注射のアレルギー（じんましんが出る・気分が悪くなる）

～女性の方～　妊娠中　　　ヶ月・授乳中（　　　年　　　月　　　日現在）

 

上記以外で、うけたまわっておく事はありますか？

 

 

コミュニケーション

Q１．数ある医院の中で当院をお選びになった理由は何ですか？

HP orリーフレットの場合→　どのような医院だと思われましたか？

紹介の場合→　当院の事をどのようにおっしゃっていましたか？

 

勉強熱心で最新の技術習得に努めておられる先生

インプラントのマイナス面についても説明しており信頼できると感じました

 

Q２．今まで通院されていた医院での不満や怒り、また決してして欲しくないことは？

 

メインテナンス不足という自己責任の部分もあると思いますが

短期間で再治療となるのは嬉しくありません

 

Q３．今、お口の中について、どのようなことでお悩みですか？

⇒（痛みが主訴の場合）「痛み」以外で困っている、悩んでいる、気になっている

ことはありますか？

 

虫歯　要治療　下奥歯のインプラント

 

⇒では、あなたにとって、理想のお口の状態とはどのようなものですか？

 

よく噛める口

 

Q４．お口を理想の状態に近づける第一歩として、何を望まれますか？（優先順に）

1. 　　下の前歯の応急処置　　２．

Q５．あなたが当院に望まれることはなんでしょうか？（痛み以外で）

 

長持ちする治療　メインンテナンス

抜歯は最後の手段で、予後不良も致し方ありません

 

　

 

治療内容

患者様の症状

４〜５ヶ月前から東京の歯科医院にて治療を受けたが、見た目が良くない・噛めないとのことで再治療を希望された。アングルクラスⅠであった。右下前歯が欠けたとのことで来院。下奥歯は入れ歯が入っている。

治療法

上顎にインプラントを６本埋入し、下顎にインプラントを５本埋入し、

オールセラミックにて被せ物を行なった。

下顎左側臼歯に１本のインプラントを待時に埋入し、オールセラミッククランにて被せ物を行なった。

治療結果

審美的な仕上がりで、患者自身も満足した。９年経過し良好である。
現在は２〜３ヶ月おきのメインテナンス中である。

※治療結果は患者様によって個人差があります。

治療を行う上での 注意点 (リスク・副作用)

そのほか

 

 

 

 

 

 

大阪市北区曽根崎新1-4-20桜橋IMビル4F

かわさと歯科・矯正歯科

日本歯周病学会専門医・指導医

院長　川里　邦夫

 

インプラント