歯周基本治療

2024年10月20日

歯周基本治療を開始するにあたっての同意書

（歯みがきの説明・歯石除去）

～歯周基本治療によって、あなたの健康が回復・増進されます。～

歯周病

私、　　　　　　　　　　　　は、以下の内容について、十分に説明を受け、理解したうえで治療を開始します。

虫歯・歯周病は細菌によっておこる疾患であることを理解しました。

その細菌はプラークの中にいることを理解しました。

プラークは自分自身のブラッシングで取り除くものであることを理解しました。

また、プラークが残っているのは自分自身のブラッシング不足によるものであると認識しました。

自分自身でプラークを取り除くことが自分自身の健康を回復するために大切なものであると認識しました。

歯周基本治療において歯ブラシの使い方の説明を受け、ブラッシングを実践する必要性を理解しました。

歯周基本治療において、歯石を取り除くことの意味も理解しました。

歯周基本治療は、4～10回、もしくはそれ以上の回数が必要となることも理解しました。

歯周基本治療の費用は2500円前後で、8回以上の回数がかかる場合には、費用が別途5000円/H（保険適応外）

かかることも理解しました。その他、麻酔下での歯石除去が必要な場合は費用が別途10000円/H（保険適応外）かかることも理解しました。